Potilasturvallisuuden
kehittäminen vaaratapahtumien raportoinnin avulla
HUS, Töölön sairaala,
Neurokirurgian teho- ja valvontaosasto
Eliisa Valovirta, Sairaanhoitaja YAMK, hoitotyön kliininen asiantuntija
Anna Fastberg, Sairaanhoitaja, Taitava tehohoitaja
Anna-Mari Lappalainen, Sairaanhoitaja, TtM-opiskelija
Jaana Kotila, Sairaanhoitaja AMK, TtM-opiskelija, osastonhoitaja,
jaana.kotila@hus.fi
Lähtökohdat
Potilashoitoon liittyvät vaaratapahtumat voivat esiintyä missä tahansa hoitotyön vaiheessa. Terveydenhuollossa toistuvat herkästi samat virheet, joten niiden systemaattinen raportointi ja analysointi auttavat kehittämään yksikön sisäistä toimintaa.
Menetelmät
HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien
raportointijärjestelmä ja tietotekninen työkalu. Järjestelmä perustuu
vapaaehtoiseen, luottamukselliseen ja rankaisemattomaan vaaratapahtumien
ilmoittamiseen ja niiden käsittelyyn. Tässä katsauksessa aineisto kerättiin HUS
Neurokirurgisella tehovalvontaosastolla vuonna 2011 raportoiduista vaaratapahtumista
sekä systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tuloksista.
Tulokset
Sähköisten potilastietojärjestelmien on sekä kansainvälisten
että kotimaisten tutkimusten mukaan todettu parantavan dokumentointia sekä
vähentävän mm. lääkitykseen liittyviä virheitä.
Kirjallisuuskatsauksesta ilmeni, että lääkitykseen liittyvistä
vaaratapahtumista suurin osa tapahtuu lääkkeen määräämis- tai sen
antovaiheessa. Osaston ilmoituksia tehtiin yhteensä 47 kpl tarkastelujakson
aikana. Näistä ilmoituksista 19 kpl (40%) oli läheltä piti tapauksia ja 28 kpl
(60%) tapahtui potilaalle. Eniten ilmoituksia tehtiin lääke- ja nestehoitoon
liittyvistä vaaratapahtumista (15kpl, 32%). Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan
liittyviä vaaratapahtumia raportoitiin 4 kpl (9%).
Päätelmät
Potilasturvallisuuden kehittäminen antaa
hoitohenkilökunnalle paremmat mahdollisuudet tarjota laadukasta ja turvallista
hoitoa. Turvallisuus tulee rakentaa hoidon prosesseihin. HaiPro tarjoaa tietoa
siitä, miten ja milloin poikkeamia tapahtuu. Tiedon hyödyntäminen on tärkein
tehtävä, jota esimiehen tulee koordinoida. Vaaratapahtumat käsitellään
säännöllisesti HUS Neurokirurgisen teho- ja valvontaosaston kokouksissa.
Ilmoitusten perusteella on suunniteltu koulutuksia, päivitetty sähköisiä
ohjeita ja kehitetty yksiköiden välistä tiedonkulkua. Viivakoodilukijan käyttö
on yksi esimerkki käytännön toimintatapojen muutoksista potilasturvallisuuden
parantamiseksi.
